近期呼吸道疾病高发，支原体肺炎仍在流行。轻症感染初期症状是发热、干咳或呼吸道症状不明显，血清学检查特点为初查抗体是阴性，4~5天（或1周）复查才呈阳性，同时也出现了全身症状与肺部影像学体征不平行等特点，使得治疗难度增加。而本轮支原体肺炎有一个棘手的问题，就是部分患儿对常规用药疗效不佳，出现了耐药的情况。

一、支原体肺炎常用抗菌药物有哪些?

主要有三大类：

（1）大环内酯类抗菌药物：红霉素、阿奇霉素、克拉霉素和罗红霉素等，其中阿奇霉素最为常用。

（2）新型四环素类：多西环素和米诺环素。

（3）喹诺酮类：左氧氟沙星和莫西沙星。

二、为什么同样诊断为支原体肺炎，治疗方案会有区别？

《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023 年版）》推荐，基于对上述三类抗菌药物的有效性、安全性以及儿童病情等多方面因素综合考虑治疗方案。

大环内酯类药物从安全性角度作为首选治疗方案，但针对不同患者，疗程可能会有所差别。例如阿奇霉素使用时，轻症患者会优先选用口服制剂，疗程也会更短，通常3~5天。而中重度患儿则推荐静脉给药，疗程可能会延长至7天，甚至会给予第2个疗程。

而新四环素类及喹诺酮类抗菌药物不是治疗儿童感染支原体肺炎的一线方案，原因在于新四环素类抗菌药物会导致牙齿发黄或牙釉质发育不良，8岁以下患儿慎用；喹诺酮类抗菌药物在动物试验中观察到可能导致动物软骨损伤，在人体使用中有肌腱断裂的个案报道，因此可能对儿童骨骼发育产生不良影响，所以18岁以下儿童使用受到限制。但当大环内酯类治疗效果不佳、患儿症状加重时，临床医生会权衡利弊，与家属沟通，签署知情同意书后选择新四环素类或喹诺酮类抗菌药物治疗，并做好患儿用药监护。

三、什么是耐药？阿奇霉素耐药怎么办？

耐药性又称抗药性，系指微生物、寄生虫以及肿瘤细胞对于药物作用的耐受性，耐药性一旦产生，药物的化疗作用就明显下降。当长期应用抗生素时，多数的敏感菌株不断被杀灭，耐药菌株就大量繁殖，代替敏感菌株，而使细菌对该种药物的耐药率不断升高。

目前支肺炎原体已经呈现出对大环内酯类抗菌药物，尤其是对阿奇霉素耐药的特点，原因有（1）肺炎支原体本身相较于其他病原菌更易产生耐药，耐药克隆株的传播更快；（2）阿奇霉素的不合理使用，表现在适应症不合理、用法用量不合理、疗程不合理；（3）支原体细菌基因位点上的碱基突变，等等。

文献报道，红霉素与阿奇霉素耐药率相仿，而同属于第二代大环内脂类的克拉霉素，由于化学结构和药理作用机制的差异，较阿奇霉素及红霉素对于儿童肺炎支原体的治疗更具优势，其耐药率更低，可作为阿奇霉素耐药的替代治疗药物选择。

《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023 年版）》基于疗效及安全性数据考虑，当患儿出现难治性、重症支原体肺炎或对大环内酯类抗生素不耐受的情况下，可以换用新四环素类或喹诺酮类抗菌药物。而近几年国内外学者在儿童人群中的研究显示，这两类药物对难治性、重症支原体肺炎以及减少相关并发症方面具有良好效果。同时，观察到短期使用引起儿童牙齿变色和软骨发育的不良反应发生率很低，安全性相对良好。

四、儿童使用多西环素、左氧氟沙星有哪些注意事项?

（1）多西环素

A:口服时：

①尽量站立服药并多喝水，服药后30分钟内最好避免躺下，以免对食管产生刺激，造成溃疡；

②服用含有镁、钙、铝、铋、铁剂的药物时应与多西环素至少间隔2小时；

 B：静脉输注时：

易出现光敏反应，容易晒伤，建议采取防晒措施。比如使用防晒霜、戴太阳镜或穿防晒衣。

（2）左氧氟沙星

A:口服给药：

①用药期间多喝水，以防尿液中药物浓度过高，出现尿结晶堵塞尿路；

②左氧氟沙星可减少咖啡因的代谢，出现神经系统症状，应避免摄入含咖啡因的食物和饮料；

③服用含铝镁铁钙锌等制剂可降低左氧氟沙星疗效，如需使用，至少间隔2小时以上；

④左氧氟沙星可能干扰血糖，建议糖尿病患儿密切监测血糖。

 B：静脉输注时：

易出现光敏反应，接触阳光或紫外线可能会引起严重光过敏，出现过度晒伤症状，建议外出时采取防晒措施。

参考文献：

[1]儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南(2023年版) 国家卫生健康委办公厅关于印发儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）的通知_国务院部门文件_中国政府网 (www.gov.cn)

[2]不同剂量糖皮质激素与克拉霉素联合应用治疗小儿重症肺炎支原体肺炎的效果[J].中国医药导报, 2022(023):89-103.

[3] 中华医学会儿科学分会临床检验学组. 儿童肺炎支原体呼吸道感染实验室诊断中国专家共识 [J]. 中华检验医学杂志,2019,42(7):507-513.

[4] 国家卫生计生委合理用药专家委员会儿童用药专业组. 中国儿童肺炎支原体感染实验室诊断规范和临床实践专家共识 (2019 年) [J]. 中华儿科杂志,2020,58(05): 366-373.

主管药师 侯佳